Un traitement pris une seule fois par jour pourrait ouvrir une nouvelle voie contre l’apnée obstructive du sommeil. Dans un essai clinique de phase 3, l’AD109 a réduit de façon importante le nombre d’interruptions respiratoires nocturnes et amélioré plusieurs paramètres de la maladie. Une avancée particulièrement intéressante pour les patients qui supportent mal la pression positive continue (PPC). Mais avant de parler de « remplacement de la machine », plusieurs étapes restent nécessaires.
Le masque relié à une machine qui accompagne chaque nuit des millions de personnes souffrant d’apnée du sommeil pourrait-il, un jour, ne plus être la seule solution ? C’est l’espoir suscité par les résultats d’un vaste essai clinique consacré à l’AD109.
Le traitement expérimental a été évalué chez des centaines de patients atteints de syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Les résultats suggèrent qu’une prise quotidienne pourrait réduire significativement les épisodes d’obstruction des voies respiratoires pendant le sommeil.
L’intérêt est considérable. La PPC est aujourd’hui l’un des traitements de référence de l’apnée obstructive, mais elle n’est pas toujours bien tolérée. Masque inconfortable, sensation de contrainte, fuites d’air, sécheresse des muqueuses ou difficultés d’adaptation peuvent conduire certains patients à abandonner leur traitement.
L’AD109 pourrait donc représenter une piste supplémentaire. Il ne s’agit toutefois pas encore d’un médicament disponible en routine, et ces résultats ne justifient pas l’arrêt d’une PPC prescrite par un médecin.
L’apnée du sommeil : quand les voies respiratoires se ferment pendant la nuit
Le SAHOS survient principalement lorsque les tissus situés au niveau du pharynx se relâchent pendant le sommeil. Les voies respiratoires supérieures peuvent alors se rétrécir ou se fermer temporairement.
La respiration s’interrompt ou devient très insuffisante. Le cerveau réagit en provoquant de micro-éveils destinés à rétablir le passage de l’air. Ces événements peuvent se répéter des dizaines, voire des centaines de fois au cours d’une même nuit.
Le patient n’en a pas toujours conscience.
Pourtant, le sommeil est constamment fragmenté. L’oxygénation du sang peut également diminuer de manière répétée. À long terme, cette situation peut favoriser une somnolence diurne, une fatigue persistante, des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire et une irritabilité accrue.
L’apnée du sommeil est également associée à plusieurs complications cardiovasculaires et métaboliques, notamment l’hypertension artérielle et un risque accru de maladies cardiovasculaires et de diabète de type 2.
Avec l’âge, sa fréquence augmente. Selon l’Inserm, le SAHOS concernerait notamment une proportion importante des personnes âgées de plus de 65 ans.
Pourquoi la PPC ne convient-elle pas à tout le monde ?
La pression positive continue, ou PPC, consiste à utiliser un appareil qui envoie de l’air sous pression à travers un masque.
Cette pression agit comme une sorte d’attelle pneumatique. Elle empêche les voies respiratoires de se fermer pendant le sommeil.
Lorsqu’elle est correctement utilisée, la PPC peut être très efficace. Mais son principal problème reste parfois l’observance.
Certains patients ont du mal à dormir avec un masque. D’autres supportent difficilement le flux d’air ou les sensations provoquées par l’appareil. Une mauvaise utilisation ou un abandon du traitement peut alors réduire considérablement son bénéfice.
Il existe déjà d’autres possibilités selon le profil du patient : orthèse d’avancée mandibulaire, stimulation du nerf hypoglosse, mesures positionnelles ou chirurgie dans certaines situations.
Le choix dépend notamment de la sévérité de l’apnée, de l’anatomie des voies respiratoires, du poids, de l’âge, des maladies associées et de la tolérance aux différents traitements.
C’est précisément dans cet espace thérapeutique que l’AD109 pourrait trouver sa place.
AD109 : agir sur le mécanisme qui maintient les voies respiratoires ouvertes
L’AD109 associe deux molécules : l’atomoxétine et l’oxybutynine.
Son principe est différent de celui de la PPC. Au lieu de maintenir mécaniquement les voies respiratoires ouvertes grâce à un flux d’air, le traitement cherche à agir sur les mécanismes neuromusculaires qui participent au maintien de l’ouverture du pharynx pendant le sommeil.
Cette approche part d’une observation importante : chez certaines personnes, les muscles qui contribuent à maintenir les voies respiratoires ouvertes ne répondent pas suffisamment aux signaux nerveux pendant le sommeil.
L’objectif est donc de renforcer cette activité musculaire et de réduire la tendance des voies respiratoires à s’affaisser.
Un essai clinique de phase 3 encourageant
L’étude a inclus 646 participants, âgés en moyenne de 58 ans, recrutés dans 69 centres aux États-Unis et au Canada.
Les participants ont reçu soit l’AD109, soit un placebo. L’essai était randomisé et réalisé en double aveugle, afin de limiter les biais d’interprétation.
Après six mois de traitement, les résultats ont été particulièrement intéressants.
Chez les participants ayant reçu l’AD109, l’indice d’apnées-hypopnées (IAH) a diminué d’environ 44 %, contre environ 18 % avec le placebo.
L’IAH correspond au nombre moyen d’épisodes d’apnée ou d’hypopnée enregistré par heure de sommeil. Il constitue l’un des principaux indicateurs utilisés pour évaluer la sévérité du SAHOS.
L’étude rapporte également une amélioration de l’oxygénation nocturne et de la sévérité globale de la maladie.
Plus de 40 % des participants traités auraient suffisamment amélioré leur situation pour passer dans une catégorie de sévérité inférieure. Environ 18 % auraient obtenu une maîtrise complète de leur maladie selon les critères retenus par l’étude.
Ces résultats sont donc prometteurs, mais ils doivent être interprétés avec prudence.
Une réduction de 44 % ne signifie pas une guérison chez tout le monde
C’est probablement le point le plus important à retenir.
Une diminution moyenne de 44 % de l’IAH constitue un résultat intéressant. Elle ne signifie pas que tous les patients ont été guéris de leur apnée du sommeil.
La réponse au traitement varie d’une personne à l’autre. Certains patients répondent très bien, tandis que d’autres peuvent avoir une amélioration plus modeste.
Il faut également distinguer la diminution du nombre d’événements respiratoires de la disparition complète de la maladie.
Avant qu’un médicament comme l’AD109 puisse être utilisé largement, les autorités sanitaires devront notamment disposer de données suffisamment solides concernant son efficacité à long terme, sa tolérance, ses effets indésirables, ses interactions avec d’autres médicaments et les profils de patients susceptibles d’en bénéficier le plus.
Autrement dit, cette étude ouvre une porte. Elle ne signifie pas encore que la PPC appartient au passé.
Une nouvelle approche qui change la manière de penser l’apnée
L’intérêt scientifique de ces résultats dépasse d’ailleurs la seule question du médicament.
Pendant longtemps, l’apnée obstructive a principalement été considérée comme un problème mécanique : les voies respiratoires se ferment, il faut donc les maintenir ouvertes.
Les recherches récentes montrent que la maladie est beaucoup plus complexe.
La stabilité des voies respiratoires dépend notamment de l’anatomie du pharynx, de l’activité des muscles dilatateurs des voies aériennes, du contrôle neurologique de la respiration et de la sensibilité individuelle aux variations de l’oxygène et du dioxyde de carbone.
Agir sur les mécanismes neuromusculaires pourrait donc permettre de personnaliser davantage le traitement.
C’est l’un des aspects les plus intéressants de cette nouvelle stratégie.
Qui pourrait potentiellement en bénéficier ?
Il est encore trop tôt pour déterminer précisément quels patients bénéficieront le plus de l’AD109.
À terme, l’objectif pourrait être de disposer de plusieurs traitements adaptés à différents profils de patients.
Une personne présentant une apnée sévère et parfaitement tolérante à la PPC pourrait continuer à utiliser cette stratégie. À l’inverse, un patient incapable de supporter son masque pourrait éventuellement bénéficier d’une approche médicamenteuse si celle-ci est finalement autorisée et jugée adaptée à son profil.
Le futur traitement de l’apnée pourrait donc être moins uniforme et davantage personnalisé.
Et en attendant, que faire lorsqu’on souffre d’apnée ?
Il ne faut surtout pas attendre l’arrivée éventuelle d’un nouveau médicament pour prendre le SAHOS au sérieux.
Un ronflement important, des pauses respiratoires observées par le conjoint, des réveils avec sensation d’étouffement, une somnolence excessive pendant la journée, des maux de tête matinaux ou des difficultés de concentration doivent conduire à en parler à un médecin.
Le diagnostic repose généralement sur une évaluation médicale complétée, si nécessaire, par un examen du sommeil permettant de mesurer les épisodes respiratoires et l’oxygénation nocturne.
Quelques mesures peuvent également aider, selon les situations :
- maintenir une activité physique régulière ;
- rechercher une perte de poids en cas de surpoids, avec un accompagnement adapté ;
- limiter l’alcool, particulièrement le soir ;
- éviter l’automédication avec des médicaments sédatifs sans avis médical ;
- respecter des horaires de sommeil réguliers ;
- traiter les éventuels problèmes nasaux qui gênent la respiration ;
- privilégier certaines positions de sommeil lorsque l’apnée est principalement positionnelle.
Ces mesures ne remplacent pas un traitement médical lorsque celui-ci est nécessaire.
Ne jamais arrêter sa PPC sans avis médical
Si vous utilisez déjà une PPC et que vous la supportez mal, il existe souvent des solutions avant d’envisager son abandon : changement de masque, réglage de la pression, humidification, traitement d’une obstruction nasale ou réévaluation du diagnostic et du type d’apnée.
Il est préférable d’en parler au médecin du sommeil plutôt que de supprimer spontanément le traitement.
Une apnée non traitée peut avoir des conséquences importantes, notamment chez les personnes présentant déjà une hypertension ou une maladie cardiovasculaire.
Une piste prometteuse, mais pas encore une révolution thérapeutique
L’AD109 représente une avancée intéressante parce qu’il s’attaque à un mécanisme biologique différent de celui de la PPC.
L’essai de phase 3 apporte des données encourageantes : moins d’événements respiratoires, une meilleure oxygénation et une diminution de la sévérité de l’apnée chez une partie des participants.
Mais le message doit rester mesuré.
La machine n’est pas encore remplacée par un comprimé. L’AD109 demeure une stratégie expérimentale qui doit encore franchir les étapes réglementaires et confirmer son intérêt dans la pratique réelle.
Si les résultats se confirment, cette approche pourrait néanmoins changer profondément la prise en charge de certains patients. Elle ouvrirait surtout la voie à une médecine du sommeil plus personnalisée, dans laquelle la question ne serait plus seulement : « Comment maintenir les voies respiratoires ouvertes ? », mais aussi : « Quel mécanisme provoque l’apnée chez cette personne, et comment peut-on agir directement dessus ? »
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