Ballonnements, douleurs abdominales, diarrhée, constipation… Le SIBO est de plus en plus souvent présenté comme l’explication de troubles digestifs persistants. Pourtant, les tests respiratoires utilisés pour le rechercher sont imparfaits et peuvent conduire à des résultats difficiles à interpréter. Des gastro-entérologues alertent ainsi sur un risque de surdiagnostic, notamment chez les personnes souffrant du syndrome de l’intestin irritable.

Depuis quelques années, le terme SIBO s’est largement répandu dans les consultations de gastro-entérologie, mais aussi sur les réseaux sociaux. Derrière cet acronyme se trouve le Small Intestinal Bacterial Overgrowth, généralement traduit par pullulation bactérienne de l’intestin grêle.

Le principe est simple : l’intestin grêle contient normalement relativement peu de bactéries par rapport au côlon. Dans certaines situations, une prolifération ou une présence anormalement importante de microorganismes dans cette partie du tube digestif peut entraîner une fermentation excessive et la production de gaz.

Le problème est que les symptômes attribués au SIBO sont très peu spécifiques. Ballonnements, douleurs abdominales, diarrhée, constipation ou sensation de ventre gonflé peuvent également accompagner de nombreuses affections digestives, notamment le syndrome de l’intestin irritable (SII).

C’est précisément cette proximité qui inquiète certains spécialistes. Le Pr François Mion, gastro-entérologue aux Hospices Civils de Lyon, alerte sur le risque de multiplier les diagnostics de SIBO chez des patients qui n’en souffrent pas réellement.

SIBO : un diagnostic parfois posé trop facilement

Le SIBO n’est pas une explication universelle aux troubles digestifs.

Chez une personne présentant un syndrome de l’intestin irritable mais aucun facteur de risque évident, le Pr Mion estime que la proportion de véritables SIBO retrouvés lors d’une recherche systématique est inférieure à 4 %.

Autrement dit, rechercher systématiquement une pullulation bactérienne chez toutes les personnes souffrant de ballonnements ou de douleurs abdominales risque surtout de multiplier les résultats positifs difficiles à interpréter.

L’American Gastroenterological Association souligne d’ailleurs que la définition même du SIBO manque encore de précision et de cohérence. Cette incertitude diagnostique constitue une difficulté majeure.

Pourquoi le risque de surdiagnostic est-il important ?

Parce qu’un résultat positif peut rapidement être interprété comme la cause des symptômes.

Le patient peut alors entrer dans un parcours comprenant :

• des examens supplémentaires ;
• des restrictions alimentaires parfois importantes ;
• des traitements antibiotiques ;
• des cures répétées en cas de réapparition des symptômes ;
• une surveillance permanente du microbiote ;
• et parfois une inquiétude durable autour d’une maladie pourtant non démontrée.

Le risque est alors de traiter un résultat biologique plutôt qu’un véritable problème clinique.

Des symptômes qui ressemblent beaucoup à ceux du syndrome de l’intestin irritable

Le SII est fréquent. Il peut provoquer des douleurs abdominales récurrentes, des ballonnements et des modifications du transit, avec diarrhée, constipation ou alternance des deux.

Or, ces manifestations peuvent être quasiment identiques à celles attribuées au SIBO.

Cette ressemblance explique en partie l’engouement actuel pour les tests respiratoires. Face à un ventre gonflé ou douloureux, il peut être tentant de rechercher immédiatement une anomalie du microbiote.

Pourtant, un symptôme digestif ne permet pas à lui seul de conclure à un SIBO.

Chez une personne sans facteur favorisant identifiable, le Groupe Français de Neuro-Gastroentérologie (GFNG) ne recommande pas de rechercher systématiquement cette affection dans le cadre d’un SII.

Comment fonctionnent les tests respiratoires ?

Le diagnostic repose généralement sur un test respiratoire.

Le patient ingère une solution contenant un sucre, généralement du glucose ou du lactulose. Des échantillons d’air expiré sont ensuite recueillis à intervalles réguliers.

Les bactéries présentes dans le tube digestif fermentent ces sucres et produisent notamment de l’hydrogène. Le méthane peut également être mesuré.

L’objectif est d’observer une augmentation précoce de ces gaz qui pourrait suggérer une activité microbienne excessive dans l’intestin grêle.

Mais le test ne mesure pas directement les bactéries présentes dans l’intestin grêle. Il s’agit donc d’un indicateur indirect.

Et c’est là que les difficultés commencent.

Le test au lactulose peut donner de nombreux résultats positifs

Le transit intestinal varie considérablement d’une personne à l’autre.

Si le sucre ingéré traverse rapidement l’intestin grêle et atteint le côlon plus tôt que prévu, sa fermentation peut produire des gaz qui seront détectés par le test.

Le résultat peut alors donner l’impression d’une fermentation anormalement précoce dans l’intestin grêle alors que le phénomène s’est en réalité produit dans le côlon.

Cette situation peut conduire à un faux diagnostic de SIBO.

Les travaux présentés par l’équipe du Pr François Mion aux JFHOD 2023 illustrent cette difficulté. Chez 287 patients souffrant de SII, le test au lactulose était positif chez environ 50 % des participants, alors que les résultats obtenus avec le glucose étaient beaucoup plus faibles, autour de 4,5 à 8 %.

La différence est considérable.

Plus important encore, les chercheurs n’ont pas retrouvé de corrélation nette entre la positivité du test et l’intensité des symptômes.

Un résultat positif ne signifie donc pas nécessairement que le SIBO explique les douleurs ou les ballonnements du patient.

SIBO ou IMO : attention à la confusion

La présence de méthane complique encore l’interprétation.

Les microorganismes qui produisent ce gaz ne sont pas des bactéries au sens strict, mais des archées méthanogènes.

Le GFNG distingue donc la pullulation bactérienne de l’intestin grêle, ou SIBO, de l’intestinal methanogen overgrowth (IMO), caractérisée par une quantité excessive de méthanogènes dans le tube digestif.

Cette distinction est importante, notamment parce que le méthane est associé à un transit intestinal plus lent et à la constipation.

Il ne faut donc pas mettre toutes les anomalies observées lors d’un test respiratoire sous l’étiquette « SIBO ».

Un test positif ne justifie pas automatiquement des antibiotiques

C’est probablement le point le plus important pour les patients.

Un test respiratoire positif ne doit pas, à lui seul, déclencher une antibiothérapie.

Avant d’interpréter le résultat, le médecin doit tenir compte des symptômes, du contexte clinique et des éventuels facteurs favorisant une pullulation microbienne.

La préparation au test est également essentielle. Elle peut notamment nécessiter de respecter certaines consignes concernant les antibiotiques, l’alimentation et d’autres produits susceptibles de modifier les résultats.

Une mauvaise préparation peut en effet rendre l’examen encore plus difficile à interpréter.

Quels patients présentent réellement un risque ?

Le SIBO est davantage susceptible d’être envisagé lorsqu’il existe un terrain favorisant.

Cela peut notamment être le cas en présence de certaines anomalies anatomiques ou fonctionnelles du tube digestif, d’une chirurgie digestive antérieure ou de troubles importants de la motricité intestinale.

La recherche doit donc être ciblée et médicalement justifiée, plutôt que réalisée systématiquement chez toute personne souffrant de ballonnements.

Cette approche permet de réduire le risque de faux positifs et d’éviter des traitements qui n’apporteraient aucun bénéfice.

Antibiotiques : pourquoi faut-il rester prudent ?

Lorsqu’un SIBO est réellement suspecté ou diagnostiqué dans un contexte approprié, des antibiotiques peuvent être envisagés.

La rifaximine est notamment utilisée dans certaines stratégies thérapeutiques et plusieurs études rapportent des taux de réponse proches de 70 %. Mais son statut et ses indications varient selon les pays. En France, elle n’est notamment pas disponible pour cette indication spécifique, souligne la plateforme de formation continue FMC-HGE.

Surtout, les antibiotiques ne sont pas anodins.

Une utilisation répétée ou injustifiée peut favoriser :

• l’apparition de bactéries résistantes aux antibiotiques ;
• des perturbations du microbiote ;
• des diarrhées associées aux antibiotiques ;
• certaines infections opportunistes ;
• et une succession de traitements lorsque les symptômes réapparaissent.

Le chercheur Purna C. Kashyap, spécialiste du microbiote à la Mayo Clinic, met ainsi en garde contre l’usage inapproprié des antibiotiques dans cette situation.

Faut-il se méfier des autotests vendus sur Internet ?

La popularité du SIBO a également favorisé la commercialisation de tests respiratoires accessibles directement aux particuliers.

Le problème n’est pas nécessairement le test lui-même. C’est surtout son interprétation sans contexte médical.

Un résultat positif peut être anxiogène et pousser à modifier drastiquement son alimentation ou à rechercher des traitements sans avoir identifié la véritable origine des symptômes.

Les régimes d’exclusion très stricts peuvent eux-mêmes devenir problématiques lorsqu’ils se prolongent sans indication nutritionnelle claire.

Les recommandations des spécialistes

En cas de ballonnements, de douleurs ou de troubles du transit persistants, mieux vaut :

• consulter un médecin plutôt que s’autodiagnostiquer un SIBO ;
• rechercher d’abord les causes les plus fréquentes des symptômes ;
• ne pas réaliser systématiquement un test respiratoire en cas de SII sans facteur favorisant ;
•  ne pas interpréter un résultat positif isolément ;
• éviter les antibiotiques sans prescription et sans indication clairement établie ;
• ne pas multiplier les régimes d’exclusion sans accompagnement médical ou diététique ;
• signaler au médecin toute chirurgie digestive, maladie digestive ou anomalie connue du transit ;
• consulter rapidement en cas de perte de poids inexpliquée, sang dans les selles, anémie, fièvre, vomissements persistants ou douleurs inhabituelles.

Le SIBO existe, mais il ne doit pas devenir le diagnostic réflexe

Le SIBO est une véritable entité clinique dans certaines situations. Le problème n’est donc pas de nier son existence, mais de ne pas en faire l’explication systématique de tous les troubles digestifs.

Les tests respiratoires constituent des outils utiles dans certains contextes, mais leur fiabilité et leur interprétation présentent des limites.

Chez une personne souffrant de ballonnements ou d’un syndrome de l’intestin irritable sans facteur de risque particulier, un résultat positif ne signifie pas automatiquement que des bactéries dans l’intestin grêle sont responsables des symptômes.

La priorité reste donc de poser un diagnostic clinique cohérent, de rechercher les facteurs favorisants et de traiter la cause réellement identifiée plutôt que de multiplier les examens et les antibiotiques.

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