À l’occasion de la Journée mondiale du cœur, le 29 septembre, des spécialistes alertent sur un enjeu encore trop souvent sous-estimé : l’évaluation du risque cardiovasculaire avant et pendant la prescription d’une contraception hormonale.

Contraception : quand le cœur entre en jeu

Selon les données recueillis, une proportion importante de contraceptions œstroprogestatives serait inadaptée chez des femmes présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire.

Un grand nombre de prescriptions seraient inadaptées lorsqu’on prend uniquement en compte les facteurs de risque cardiovasculaire. Ce chiffre augmente lorsque sont également intégrés certains antécédents cardiovasculaires familiaux au premier degré.

Ces résultats concernent toutefois une population dépistée et considérée à risque. Ils ne signifient donc pas que l’ensemble des femmes utilisant une pilule combinée recevraient une contraception inadaptée.

Pourquoi certaines pilules peuvent-elles augmenter le risque cardiovasculaire ?

Les contraceptions dites œstroprogestatives, ou combinées, associent un œstrogène à un progestatif.

L’œstrogène peut favoriser certains mécanismes de coagulation. Chez une femme présentant déjà plusieurs facteurs de risque, cette contraception peut donc augmenter le risque d’un événement thromboembolique, notamment d’une thrombose veineuse profonde ou d’une embolie pulmonaire.

Dans certaines situations, le risque cardiovasculaire peut également concerner l’AVC ischémique ou, plus rarement, l’infarctus du myocarde.

Le risque absolu reste faible chez les femmes jeunes et en bonne santé. Il augmente toutefois lorsque plusieurs facteurs de risque sont associés.

C’est précisément cette combinaison qui doit être recherchée lors de la consultation.

Tabac, hypertension, âge : les facteurs qui doivent alerter

Dans les données rapportées par l’ONSF, plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire étaient particulièrement fréquents :

• hypertension artérielle ;
• antécédents cardiovasculaires familiaux au premier degré ;
• association entre âge supérieur à 35 ans et tabagisme ;
• obésité ;
• autres facteurs susceptibles d’augmenter le risque cardiovasculaire.

Le tabagisme mérite une attention particulière. L’association entre tabac et contraception œstroprogestative devient particulièrement préoccupante avec l’âge et lorsque d’autres facteurs de risque sont présents.

L’hypertension constitue également un élément essentiel à rechercher. Une femme peut présenter une pression artérielle élevée sans ressentir le moindre symptôme.

Le bilan ne doit pas s’arrêter à la première prescription

Une contraception peut être parfaitement adaptée au moment où elle est prescrite, puis devenir moins appropriée plusieurs années plus tard.

Le profil cardiovasculaire évolue avec l’âge et avec l’apparition éventuelle de nouveaux facteurs de risque.

C’est pourquoi la fondation insiste sur l’intérêt d’une réévaluation régulière.

À chaque renouvellement ou consultation de suivi, le professionnel de santé peut notamment vérifier :

• la pression artérielle ;
• le tabagisme ;
• le poids et l’évolution de l’indice de masse corporelle ;
• l’apparition d’un diabète ou d’un trouble lipidique ;
• les antécédents personnels et familiaux ;
• la survenue d’une migraine avec aura ;
• les antécédents de thrombose ou d’embolie ;
• les autres médicaments et facteurs susceptibles de modifier le risque.

Une contraception ne devrait donc pas être renouvelée automatiquement sans réévaluer le contexte médical lorsque celui-ci a changé.

Quelle contraception en cas de risque cardiovasculaire ?

La présence d’un facteur de risque ne signifie pas nécessairement qu’il faut renoncer à toute contraception hormonale.

La décision dépend du niveau de risque global et du type de contraception envisagé.

Selon la situation, le professionnel de santé peut proposer une méthode ne contenant pas d’œstrogène, notamment une contraception progestative seule.

D’autres possibilités existent également, comme :

• le dispositif intra-utérin au cuivre, sans hormone ;
• le DIU hormonal, qui délivre un progestatif principalement au niveau utérin ;
• certaines autres méthodes progestatives.

Le choix doit prendre en compte l’âge, les facteurs de risque cardiovasculaire, les antécédents médicaux, les préférences de la femme, l’efficacité recherchée et les éventuels effets indésirables.

Il n’existe donc pas une contraception « meilleure » pour toutes les femmes.

Et le risque de méningiome avec certains progestatifs ?

La réflexion ne s’arrête pas au risque cardiovasculaire.

Certaines contraceptions contenant des progestatifs particuliers font également l’objet d’une surveillance en raison d’une association avec un risque accru de méningiome, notamment lors d’une exposition prolongée et selon la molécule concernée.

Le risque absolu reste faible et varie selon le progestatif, la dose et la durée d’utilisation.

Il ne faut donc pas opposer systématiquement « risque cardiovasculaire » et « risque de méningiome ». Les deux questions doivent être examinées séparément et replacées dans le contexte médical de chaque femme.

Une contraception progestative n’est pas automatiquement dépourvue de tout risque. Le choix repose toujours sur une balance individuelle entre bénéfices, risques et alternatives.

Quels symptômes doivent conduire à consulter rapidement ?

Une femme utilisant une contraception hormonale doit connaître certains signes qui nécessitent une évaluation médicale urgente.

Il faut notamment consulter rapidement en cas de :

• douleur thoracique brutale ;
• essoufflement soudain ou inhabituel ;
• crachats sanglants ;
• douleur ou gonflement brutal d’une jambe ;
• faiblesse ou paralysie brutale d’un côté du corps ;
• difficulté soudaine à parler ou à comprendre ;
• trouble brutal de la vision ;
• céphalée extrêmement intense et inhabituelle, surtout lorsqu’elle apparaît brutalement.

Ces symptômes peuvent avoir d’autres causes, mais certains correspondent à des signes possibles de thrombose, d’embolie pulmonaire, d’AVC ou d’autres urgences cardiovasculaires.

Dans ce contexte, il ne faut pas attendre une consultation programmée.

La contraception doit évoluer avec la vie de chaque femme

L’un des principaux messages de cette alerte est finalement simple : une contraception choisie à 20 ans n’est pas nécessairement celle qui restera la plus adaptée à 35 ou 40 ans.

Arrêt ou reprise du tabac, prise de poids importante, hypertension, diabète, migraine avec aura, antécédent de thrombose, nouveau traitement ou antécédents familiaux peuvent modifier la balance bénéfices-risques.

À l’inverse, il ne faut pas interrompre brutalement une contraception efficace par crainte d’un risque évoqué dans les médias sans en discuter avec un professionnel de santé.

Ne pas arrêter sa pilule seule

La médiatisation des risques cardiovasculaires ne doit pas conduire à une interruption systématique de la contraception.

Toute modification ou tout arrêt doit être discuté avec un médecin, un gynécologue ou une sage-femme, afin d’éviter une grossesse non désirée et de choisir, si nécessaire, une alternative adaptée.

La consultation permet également de rechercher les facteurs de risque qui peuvent être corrigés : arrêt du tabac, prise en charge de l’hypertension, amélioration du contrôle du diabète, activité physique adaptée ou prise en charge d’une dyslipidémie.

À retenir

• Les contraceptions œstroprogestatives peuvent augmenter le risque de certains événements thromboemboliques et cardiovasculaires. Ce risque reste généralement faible chez les femmes sans facteur de risque, mais il peut devenir plus préoccupant lorsque plusieurs facteurs sont associés.
• Les données soulignent surtout la nécessité d’une évaluation cardiovasculaire régulière et personnalisée, plutôt que d’une remise en cause générale de la pilule.
• Le bon réflexe est donc de réévaluer régulièrement sa contraception, particulièrement après 35 ans, en cas de tabagisme, d’hypertension, d’obésité, de migraine avec aura, de diabète, de dyslipidémie ou d’antécédent thromboembolique.

La contraception la plus adaptée est celle qui tient compte du profil médical, des préférences et de l’évolution de la santé de chaque femme.

Recommandation médicale

Avant toute prescription ou modification d’une contraception hormonale, parlez de vos antécédents et de vos facteurs de risque à votre médecin, gynécologue ou sage-femme. Une réévaluation est particulièrement importante si votre état de santé a changé depuis la dernière prescription.

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