Mots clé : occlusion intestinale aigüe, volvulus du colon pelvien, tympanisme abdominal, chirurgie propre-contaminée, intervention de HARTMAN, détorsion endoscopique, chirurgie en 02 temps

Abstract :

Introduction :

Le volvulus du colon sigmoïde est la cause de 2 à 5% des obstructions du colon en Occident et de 20 à 50% dans les pays de l’Est. La prévalence est de 2 à 7% en Amérique du Nord, mais est plus élevée en Afrique, en Asie, au Moyen-Orient et en Amérique du Sud. Notamment, elle atteint 80% dans les Andes. Il est plus courant en Afrique par rapport aux autres groupes ethniques puisque l’apport alimentaire de la population africaine est plus riche en fibres et la base du mésocolon du sigmoïde a tendance à être plus étroite, ce qui favorise le développement d’un volvulus du sigmoïde.[1][2] Les hommes seraient 2 fois plus atteints que les femmes Le volvulus du côlon représente la troisième cause d’occlusion colique dans le monde, avec 2 localisations principales : le sigmoïde et le cæcum. Dans les pays occidentaux, le volvulus du sigmoïde touche préférentiellement l’homme âgé et le volvulus du cæcum, la femme plus jeune. Certains facteurs de risque sont communs aux différentes localisations, notamment la constipation chronique, le régime riche en fibres, l’utilisation fréquente de laxatifs, les antécédents de laparotomie et les prédispositions anatomiques. Le tableau clinique est aspécifique, avec le plus souvent une association douleur abdominale, météorisme et occlusion. L’examen complémentaire de référence est actuellement le scanner abdominopelvien, qui permet de faire le diagnostic et de rechercher d’éventuelles complications.

La torsion du côlon sigmoïde sur lui-même survient chez les personnes qui présentent une anse sigmoïdienne longue (80 cm) et mobile, remontant dans l’abdomen (elle est située

normalement dans le petit bassin) ; le mésocôlon est allongé mais surtout étroit à sa base, rapprochant les extrémités de l’anse et facilitant leur torsion sur l’axe mésentérique

L’anse sigmoïdienne tordue sur elle-même contient une grande quantité de gaz et de liquides très septiques; elle est distendue comme un énorme ballon occupant tout l’abdomen; la torsion du pédicule vasculaire entraîne l’ischémie puis la gangrène de l’anse volvulée, avec le risque de perforation gravissime

On distingue deux types de volvulus :

• Dans la forme habituelle (80 % des cas), le côlon est très remanié, élargi, avec une paroi épaissie et ne présente plus les haustrations habituelles; le mésocôlon est épaissi et fibreux avec une vascularisation augmentée. Sur ce type de mégacôlon le volvulus survient de façon progressive, en plusieurs jours et après plusieurs épisodes d’occlusion incomplète; la distension abdominale peut être vraiment énorme.

• Plus rarement le volvulus survient sur un côlon sigmoïde peu remanié. Dans ce cas il est plus brutal et plus grave, l’ischémie et la gangrène étant plus rapides, quoique la distension soit moindre

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But :

Les symptômes menant habituellement à consulter sont une perte d’appétit et une diminution de l’apport oral, une augmentation de la distension abdominale et un arrêt du transit intestinal. Les patients se plaignent d’une gêne due à la distension importante, mais qui est rarement douloureuse, sauf si une ischémie et / ou une perforation se sont produites. Ils peuvent cependant présenter des troubles respiratoires dus à une élévation du diaphragme résultant de la distension du côlon

Observation :

Le volvulus du côlon sigmoïde est la torsion de l’anse sigmoïde sur son axe méso

colique, réalisant une occlusion basse, par strangulation[1].

En dehors de cette forme classiquement décrite, le volvulus du côlon sigmoïde

peut se faire selon un axe organo- axial. Cette forme a été mise en évidence dans

la littérature grâce à l’apport diagnostique du scanner multi détecteur[2].

C’est une urgence médico-chirurgicale qui représente une cause commune

D’occlusion colique.

Il représente 30% des causes d’occlusions intestinales aiguës en Afrique Noire,

2% en Europe occidentale et 3,4% aux Etats-Unis [3]. La moyenne d’âge en

Afrique est de 40 ans contre 70 ans dans les pays occidentaux

[4;5;6] dans notre série de 03 malade âge varie entre 50 et 67 ans

Avec une nette prédominance masculine

Le diagnostic repose cliniquement sur un météorisme abdominal chez les malades et notion de constipation chronique non exploré avec notion d’arrêt des gaz et des matières depuis24 heures

Examen clinique objective un tympanisme abdominal avec distension asymétrique sans notion d’amaigrissement ou cancer TR : sans anomalie

On a complété notre exploration par un TDM abdominale image 4.5 qui confirme le diagnostic de VCP chez les malades après une réhydratation et antalgique et mise en place d’une SNG et SU

Au bloc les on était opéré et bénéficié d’une intervention de HARTMAN avec résection d’anse sigmoïdienne et abouchement de colon proximale avec bonne suit opératoire et rétablissement de continuité digestive après 3 a 6 mois les images per opératoire 1.2.3 ci-joint

Discussion :

Le volvulus est une urgence et le malade souffre d’un syndrome occlusif franc :

• Arrêt complet du transit, c’est-à-dire plus aucune émission de gaz ou de selles.

• Les vomissements sont peu fréquents.

• L’état général est variable : il est le plus souvent bien conservé si le malade vient consulter rapidement mais il peut être très altéré si le malade est vu trop tard, après plusieurs jours d’occlusion ou dans certaines formes d’évolution plus rapide. Dans ce cas, le malade est déshydraté, amaigri, très affaibli, avec un pouls accéléré et une tension basse et pincée

• L’examen clinique du malade dévêtu retrouve le signe essentiel que représente l’énorme distension abdominale: le ventre est ballonné dans son ensemble, de sonorité gazeuse à la percussion légère (météorisme), évoquant un ” tambour “. La paroi est tendue mais encore souple et peu sensible et sans défense ni contracture sauf en cas de gangrène du côlon. Le toucher rectal ne retrouve pas de matière (ce qui élimine une occlusion sur fécalome) et les orifices herniaires sont libres (ce qui élimine une hernie étranglée).

• En réinterrogeant le malade, on apprend qu’il présente depuis longtemps des épisodes de ce type, mais moins prolongés et cédant d’habitudes avec des lavements. Il est soulagé alors par l’émission de gaz et de selles en quantité puis restera constipé plusieurs jours ou semaines.

• Le plus souvent, l’histoire et l’examen du malade permettent de penser au diagnostic de volvulus du côlon sigmoïde et ce d’autant plus que l’on est dans une région où cette affection est bien connue des personnels de santé

La conduite à tenir dépend ensuite des moyens dont on dispose.

Le pronostic du volvulus du sigmoïde est négativement affecté par l’âge avancé, les comorbidités et le délai de prise en charge. Une nécrose peut s’installer durant les premières heures. Le taux de mortalité peut aller jusqu’à 57%. La détorsion par sigmoïdoscope sans colectomie est associée à un taux de récidive pouvant aller jusqu’à 50% et un taux de mortalité de 5 à 14%

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Certains facteurs peuvent peut-être jouer un rôle favorisant :

• Habitudes alimentaires, en particulier une alimentation carencée en protéines mais riche en légumes ou en fruits avec une forte proportion de fibres et de résidus cellulosiques, surtout dans le cas d’un seul repas par jour.

• La constipation chronique où la stase des matières alourdit l’anse. Le volvulus peut être provoqué par des lavements irritants qui augmentent la motricité colique (gingembre, herbes, poivre … ).

• Dans la maladie de Chagas, la destruction par le trypanosome des cellules nerveuses de la paroi colique s’accompagne de l’atonie et de la dilatation des viscères. Cette maladie, fréquente en Amérique Latine, n’est pas rencontrée en Afrique.

• Des facteurs génétiques et raciaux expliqueraient pourquoi certains groupes ethniques sont touchés plus que d’autres.

Conclusion :

Le volvulus du côlon représente la troisième cause d’occlusion colique dans le monde, avec 2 localisations principales : le sigmoïde et le cæcum. Dans les pays occidentaux, le volvulus du sigmoïde touche préférentiellement l’homme âgé et le volvulus du cæcum, la femme plus jeune.

Certains facteurs de risque sont communs aux différentes localisations, notamment la constipation chronique, le régime riche en fibres, l’utilisation fréquente de laxatifs, les antécédents de laparotomie et les prédispositions anatomiques. Le tableau clinique est aspécifique, avec le plus souvent une association douleur abdominale, météorisme et occlusion. L’examen complémentaire de référence est actuellement le scanner abdominopelvien, qui permet de faire le diagnostic et de rechercher d’éventuelles complications. La prise en charge dépend de la localisation du volvulus, du terrain, du malade et de la vitalité du côlon, mais reste une urgence médico-chirurgicale dans tous les cas. La chirurgie en urgence est la règle en cas de critères de gravité clinico-radiologiques, mais est associée à une morbi-mortalité élevée. En cas de volvulus du sigmoïde et en l’absence de critères de gravité, la stratégie idéale est une détorsion endoscopique suivie, dans les 2 à 5jours, d’un traitement chirurgical consistant en une résection-anastomose sigmoïdienne. Les traitements endoscopiques exclusifs doivent être réservés aux patients ayant un risque opératoire excessif. Dans la localisation cæcale, l’endoscopie n’a pas de place et la chirurgie doit être systématique

Les mesures de prévention visent généralement à prévenir la constipation et à réduire l’apport en fibre, soit les deux principaux facteurs de risque de la maladie. La prise de laxatif comme le polyéthylène glycol 3350 (Lax-a-day) ou le docusate sodique (Colace) permet de soulager la constipation. Un régime à faible teneur en résidus consiste entre autre à diminuer la consommation de légumes crus, de fruits avec pelure, de graines et de produits céréaliers à base de grains entiers. Il faut également éviter la médication qui favorise la constipation comme effet secondaire et mobiliser le plus possible la clientèle sédentaire en institution

Référence :

1- B. CHICHE, P. MOULLE

Urgences Chirurgicales – PP 34 à 36 – Masson Ed. 1980 2 – PH. DETRIC

Chirurgie d’Urgences PP 393 à 396 – Masson Ed. 1985 3 – J. MIALARET, M. JULIEN, M. MALAFOSSE

In Pathologie Chirurgicale sous la Direction de C. PATEL.

3° Edition – Masson Ed. 1978

4· Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction.

Ann R Coll Surg Engl. 2008 Apr;90(3):181-6.

5· Karoui M, Soprani A, Charachon A, Delbaldo C, Vigano L, Luciani A, Cherqui D. Primary chemotherapy with or without colonic stent for management of irresectable stage IV colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2010 Jan;36(1):58-64.

6· Sjo OH, Larsen S, Lunde OC, et al. Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer. Colorectal Dis 2009;11:733-9.

7· Alves A, Panis Y, Mathieu P, et al. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg 2005;140:278-83.

8· Phillips RK, Hittinger R, Fry JS, Fielding LP. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg. 1985;72:296–302.

9· Park SH, Lee JH, Lee SS, Kim JC, Yu CS, Kim HC, Ye BD, Kim MJ, Kim AY, Ha HK. CT colonography for detection and characterisation of synchronous proximal colonic lesions in patients with stenosing colorectal cancer. Gut. 2012;61(12):1716-22.

10· Patel SS, Floyd A, Doorly MG, Ortega AE, Ault GT, Kaiser AM, Senagore AJ. Current controversies in the management of colon cancer. Curr Probl Surg. 2012 Jul;49(7):398-460. 11· The SCOTIA Study Group. Subtotal colectomy versus on-table irrigation and anastomosis. Br J Surg1995;82:1622-7.

12· De Salvo GL, Gava C, Lise M, Pucciarelli S. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged resection? Cochrane Database Syst Rev. 2004;2 CD002101.

13· Pearce NW, Scott SD, Karran SJ. Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure. Br. J. Surg., 79 (1992), pp. 839–841.

DR. OUCHENE CHOUKRI