Autrefois écartés, certains organes infectés par le virus de l’hépatite C peuvent désormais être transplantés grâce aux antiviraux Pendant longtemps, un organe provenant d’un donneur infecté par le virus de l’hépatite C (VHC) était rarement proposé à une personne qui n’était pas elle-même infectée. Dans de nombreux cas, ces organes étaient écartés ou réservés à des patients déjà porteurs du virus.

Greffe : quand l’hépatite C ne condamne plus un organe

L’arrivée des antiviraux à action directe, capables d’éliminer le VHC dans la grande majorité des cas, a profondément modifié cette situation.

Cette évolution a ouvert une possibilité nouvelle : accepter, dans certaines circonstances et avec un suivi médical rigoureux, un organe provenant d’un donneur infecté par le VHC afin de réduire le temps d’attente avant une transplantation.

Cette stratégie a d’abord été évaluée dans le cadre d’essais cliniques. Les premières expériences ont concerné notamment les greffes rénales, avant de s’étendre à d’autres organes, dont le cœur.

Il ne s’agit toutefois pas d’une « solution miracle ». La transplantation d’un organe provenant d’un donneur infecté par le VHC nécessite une évaluation individuelle, une information précise du patient et l’accès garanti à un traitement antiviral efficace.

Une attente parfois longue pour les patients en insuffisance rénale

L’histoire d’Anne Rupp, rapportée dans les premières études consacrées à cette stratégie, illustre l’enjeu.

Atteinte d’une polykystose rénale et d’une insuffisance rénale avancée, elle avait dû commencer la dialyse en 2016. Le traitement lui imposait plusieurs séances chaque semaine pour assurer artificiellement une partie de la fonction de ses reins.

Comme de nombreux patients souffrant d’insuffisance rénale terminale, elle a été inscrite sur une liste d’attente pour une transplantation.

Mais l’attente d’un rein compatible peut être longue.

Une proposition expérimentale lui a alors été faite : recevoir le rein d’un donneur infecté par le virus de l’hépatite C, puis bénéficier d’un traitement antiviral permettant d’éliminer le virus transmis.

Elle a accepté.

Quelques mois plus tard, elle a reçu l’appel qu’attendent des milliers de patients : un rein était disponible.

Pourquoi utiliser des organes auparavant écartés ?

La transplantation repose sur une réalité simple : le nombre d’organes disponibles reste inférieur aux besoins.

Parallèlement, l’évolution de la crise des opioïdes aux États-Unis a entraîné une augmentation du nombre de décès par overdose et, par conséquent, du nombre de donneurs potentiels issus de cette population.

Une partie de ces donneurs était infectée par le VHC.

L’utilisation de ces organes pouvait donc représenter une source supplémentaire de greffons.

Des données américaines citées dans les premiers travaux montraient déjà une forte progression du nombre de donneurs décédés après une overdose. Une proportion d’entre eux était porteuse du VHC.

La question médicale était alors de savoir s’il était possible de ne plus considérer systématiquement l’infection par le VHC comme une raison d’écarter l’organe, à condition de pouvoir traiter efficacement l’infection chez le receveur.

L’hépatite C peut rester silencieuse pendant des années

Le virus de l’hépatite C est principalement transmis par contact avec du sang infecté.

L’infection peut passer inaperçue pendant longtemps. Certaines personnes ne présentent aucun symptôme notable.

Pourtant, lorsqu’elle persiste, elle peut provoquer une inflammation chronique du foie et entraîner progressivement des complications telles que :

• la fibrose hépatique ;
• la cirrhose ;
• l’insuffisance hépatique ;
• le carcinome hépatocellulaire, une forme de cancer du foie.

L’infection chronique par le VHC peut également être associée à des manifestations extra-hépatiques.

La découverte de traitements antiviraux très efficaces a toutefois profondément changé le pronostic de cette infection.

Les antiviraux à action directe ont changé la donne

Les antiviraux à action directe (AAD) bloquent différentes étapes du cycle de réplication du virus.

Ils sont généralement administrés pendant quelques semaines et permettent aujourd’hui d’obtenir une guérison virologique chez la grande majorité des personnes traitées.

C’est précisément cette efficacité qui a rendu envisageable l’utilisation d’organes provenant de donneurs infectés.

Le principe est relativement simple : le receveur bénéficie de la transplantation, puis reçoit rapidement un traitement antiviral destiné à empêcher l’infection de s’installer durablement ou à éliminer le virus s’il a été transmis.

Selon les protocoles, le traitement peut commencer avant la transplantation, immédiatement après ou après la confirmation d’une infection.

Le choix dépend notamment du type de greffe, du statut virologique du donneur, de celui du receveur et du protocole utilisé par le centre de transplantation.

Une stratégie évaluée d’abord chez les transplantés rénaux

Les premières études ont notamment concerné des patients ayant besoin d’une greffe de rein et ne présentant pas d’infection préalable par le VHC.

Les résultats initiaux ont été particulièrement encourageants.

Dans une étude pionnière associant notamment l’Université de Pennsylvanie et Johns Hopkins, les premiers patients transplantés ont développé une infection par le VHC mais ont ensuite été traités par antiviraux.

Les participants ont obtenu une réponse virologique soutenue, c’est-à-dire l’absence de virus détectable après le traitement, ce qui est considéré comme une guérison virologique.

Ces résultats ont montré qu’un organe provenant d’un donneur infecté pouvait, dans certaines conditions, devenir une option thérapeutique pour un patient non infecté.

Mais les premiers résultats ne suffisent pas à eux seuls à déterminer tous les risques à long terme.

Du rein au cœur : une stratégie étendue à d’autres greffes

La recherche ne s’est pas limitée aux reins.

Des équipes américaines ont également étudié la possibilité de transplanter des cœurs provenant de donneurs infectés par le VHC chez des patients qui n’étaient pas infectés avant la greffe.

Cette approche pouvait être particulièrement importante pour les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque sévère et risquant de décéder avant qu’un cœur compatible ne devienne disponible.

Là encore, le traitement antiviral constitue un élément essentiel de la stratégie.

Les patients doivent toutefois faire l’objet d’un suivi prolongé afin d’évaluer leur état de santé et de détecter d’éventuelles complications.

Le traitement antiviral doit être accessible

L’une des principales questions soulevées par cette stratégie n’est pas uniquement médicale.

Elle est également économique et organisationnelle.

Les antiviraux contre l’hépatite C ont longtemps été extrêmement coûteux. Les prix ont ensuite diminué avec l’arrivée de plusieurs traitements concurrents, mais leur coût reste un élément à prendre en compte dans la planification d’une transplantation.

Cela pose une question essentielle : qui prend en charge le traitement antiviral du receveur ?

Dans le cadre d’un essai clinique, le médicament peut être financé par le protocole de recherche, l’établissement ou le fabricant.

En dehors d’un essai, la prise en charge dépend du système de santé, du pays, de l’assurance et des règles applicables.

Pour les équipes médicales, cette question doit être clarifiée avant la transplantation.

Un patient ne devrait pas se retrouver dans une situation où il reçoit un organe potentiellement infectant sans disposer d’un accès assuré au traitement nécessaire.

Le consentement du patient est indispensable

Cette stratégie implique une information particulièrement rigoureuse.

Avant la transplantation, le patient doit comprendre qu’il peut être exposé au VHC et que cette infection devra être prise en charge.

L’équipe médicale doit notamment expliquer :

• le statut infectieux du donneur ;
• le risque de transmission du VHC ;
• les bénéfices attendus d’une transplantation plus rapide ;
• les traitements antiviraux disponibles ;
• la durée prévue du traitement ;
• les éventuels effets indésirables et interactions médicamenteuses ;
• les modalités de surveillance après la greffe ;
• les conditions de prise en charge du traitement.

Le consentement doit être libre et éclairé.

La situation est particulièrement délicate pour les patients dont l’état de santé est sévère et pour lesquels l’attente d’un organe compatible comporte elle-même des risques importants.

Une question d’équilibre entre bénéfices et risques

Accepter un organe provenant d’un donneur infecté par le VHC ne signifie pas que le risque devient nul.

La stratégie consiste plutôt à accepter un risque infectieux maîtrisable dans un contexte où le bénéfice attendu de la transplantation peut être important, grâce à l’existence de traitements antiviraux très efficaces.

Le raisonnement médical doit donc être individualisé.

Pour certains patients, réduire considérablement le délai d’accès à une greffe peut constituer un avantage majeur.

Pour d’autres, l’attente d’un organe provenant d’un donneur non infecté peut être privilégiée lorsque leur situation clinique le permet.

La décision appartient au patient, après discussion avec l’équipe de transplantation.

Les premiers résultats ont été très encourageants

Dans les premières études consacrées à cette approche, la plupart des receveurs traités ont obtenu une guérison virologique.

Les résultats ont ainsi contribué à modifier progressivement la perception médicale des organes provenant de donneurs infectés par le VHC.

Des chercheurs soulignaient toutefois, à l’époque, la nécessité d’élargir les cohortes et de poursuivre le suivi.

Une question demeurait notamment essentielle : les excellents taux de guérison observés chez les premiers patients seraient-ils confirmés à plus grande échelle et sur un suivi prolongé ?

Les études ultérieures ont apporté beaucoup plus de données, mais la surveillance à long terme reste importante, comme pour toute stratégie de transplantation.

La transplantation ne s’arrête pas après l’opération

Après une greffe, le patient doit bénéficier d’un suivi médical régulier.

Dans le cas d’un organe provenant d’un donneur infecté par le VHC, une surveillance virologique permet notamment de déterminer si le virus a été transmis et de vérifier l’efficacité du traitement.

Le suivi comprend généralement des analyses biologiques adaptées au protocole de transplantation.

Il faut également surveiller les interactions entre les antiviraux et les médicaments immunosuppresseurs.

Ces derniers sont indispensables après une transplantation pour réduire le risque de rejet, mais leur métabolisme peut être influencé par d’autres médicaments.

La coordination entre l’équipe de transplantation, le spécialiste des maladies infectieuses ou de l’hépatologie et le pharmacien est donc particulièrement importante.

Une stratégie qui a changé la gestion du don d’organes

L’arrivée des antiviraux à action directe a modifié la manière dont certains organes provenant de donneurs infectés par le VHC peuvent être considérés.

Auparavant, l’infection constituait souvent un obstacle majeur à l’utilisation de ces greffons chez les patients non infectés.

Aujourd’hui, dans certains contextes, ils peuvent représenter une source supplémentaire d’organes.

Cette évolution est particulièrement importante dans les systèmes de santé confrontés à une pénurie de greffons et à des listes d’attente importantes.

Mais elle ne signifie pas que tous les organes infectés par le VHC doivent être automatiquement utilisés.

Chaque donneur et chaque receveur doivent être évalués individuellement.

Le risque zéro n’existe pas

Même si les traitements antiviraux permettent aujourd’hui de guérir la grande majorité des infections par le VHC, une transplantation reste une intervention lourde.

Elle comporte ses propres risques : rejet, infections opportunistes, complications chirurgicales, effets indésirables des immunosuppresseurs et complications liées à l’organe transplanté.

L’exposition au VHC constitue donc un élément supplémentaire à prendre en compte, et non le seul facteur déterminant.

Les patients doivent recevoir une information complète afin de pouvoir comparer les avantages attendus d’un accès plus rapide à la greffe avec les risques et contraintes associés à cette stratégie.

Une approche qui n’est plus considérée comme une simple expérimentation

Les premières transplantations de ce type ont été réalisées dans un contexte de recherche et ont suscité des interrogations légitimes.

Depuis, l’accumulation de données scientifiques a considérablement amélioré les connaissances sur cette stratégie.

Dans certains pays et pour certains organes, l’utilisation de greffons provenant de donneurs infectés par le VHC est désormais intégrée à la pratique de transplantation dans des situations sélectionnées, avec un traitement antiviral et une surveillance appropriée.

Il serait toutefois excessif de parler de « solution miracle ».

Cette stratégie est avant tout le résultat d’une évolution majeure de la médecine de transplantation et de la pharmacologie antivirale.

Elle permet de transformer un risque autrefois difficilement acceptable en une situation qui peut, dans des conditions soigneusement contrôlées, être prise en charge efficacement.

A retenir

L’utilisation d’organes provenant de donneurs infectés par l’hépatite C a profondément évolué grâce aux antiviraux à action directe.

Chez des patients soigneusement sélectionnés, cette stratégie peut permettre d’élargir le nombre de greffons disponibles et de réduire le temps d’attente, notamment pour certaines transplantations rénales et cardiaques.

Elle repose cependant sur plusieurs conditions essentielles :

• une évaluation médicale individualisée ;
• une information complète du patient ;
• un consentement éclairé ;
• un accès rapide et garanti au traitement antiviral ;
• une surveillance virologique après la transplantation ;
• une gestion rigoureuse des interactions médicamenteuses ;
• un suivi prolongé par une équipe spécialisée.

Pour les patients concernés, la question n’est donc pas simplement de savoir si un organe infecté par le VHC peut être transplanté. Il faut surtout déterminer dans quelles conditions cette option offre un rapport bénéfice-risque acceptable pour une personne donnée.

Recommandations pour les patients transplantés

Toute personne ayant reçu ou devant recevoir un organe provenant d’un donneur porteur du VHC doit respecter strictement le protocole de suivi de son équipe de transplantation.

Il est notamment important de :

• ne jamais interrompre ou modifier un traitement antiviral sans avis médical ;
•  signaler tous les médicaments, compléments alimentaires ou produits à base de plantes utilisés ;
• respecter les rendez-vous et analyses de contrôle ;
• signaler rapidement tout symptôme inhabituel ;
• ne pas prendre d’automédication sans vérifier sa compatibilité avec les immunosuppresseurs et les antiviraux ;
•  maintenir un suivi spécialisé régulier après la greffe.

Une transplantation réussie dépend en effet autant de la qualité du greffon que de la surveillance médicale et de l’observance du traitement dans les mois et les années qui suivent.

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