La diphtérie est une toxi-infection bactérienne transmissible à potentiel épidémique. Maladie à Déclaration Obligatoire (MDO), elle est due au Corynebacterium, qui présente trois (03) espèces : C. diphtheriae, C. ulcerans et C. pseudotuberculosis.
Son nom vient du grec « diphtheria » qui signifie « membrane », le diagnostic étant évoqué par l’observation de membranes dans les voies respiratoires qui peuvent obstruer l’arbre respiratoire et entraîner la mort par asphyxie.
Des souches toxigènes ou non toxigènes
Tox+ / Tox-
Le Corynebacterium peut présenter ou non le gène portant l’information nécessaire à la production de la toxine (Tox+ ou Tox-). Les formes causées par les espèces Tox- peuvent être à l’origine de formes graves, tout comme les espèces Tox+, réalisant une angine pseudomembraneuse potentiellement mortelle.
Diphtérie cutanée
Elle peut aussi se développer sur des lésions de la peau (diphtérie cutanée).
Atteintes cardiaques et neurologiques
Toutes les corynebactéries ne produisent pas de toxines, mais celles qui le font sont la cause d’atteintes cardiaques et de paralysies
L’Homme, principal réservoir de la bactérie
L’Homme est le réservoir principal de C. diphtheriae, mais depuis le début du XXᵉ siècle, C. diphtheriae a été isolé chez plusieurs animaux. En Roumanie, 57 % des animaux du territoire sont porteurs de cette souche, à la suite de la réalisation de prélèvements cutanés.
Les différents modes de transmission
Seul l’homme porte et transmet la maladie, mais la bactérie peut survivre plusieurs mois à l’extérieur, même au froid, au chaud ou au sec.
Gouttelettes, surfaces :
La transmission se fait généralement par les gouttelettes de Pflügge, selon le mode direct, lors de la parole, de la toux ou de l’éternuement. Le bacille peut résister plusieurs mois dans l’environnement extérieur, d’où la possibilité d’une transmission selon le mode indirect, à partir des surfaces inertes.
Porteur sain : Le réservoir peut présenter une infection respiratoire symptomatique, comme il peut être un porteur sain, c’est-à-dire porteur de la bactérie sans présenter de symptômes.
Plaies cutanées : Les plaies cutanées chroniques non prises en charge et évoluant pendant plusieurs semaines peuvent être à l’origine de la dissémination de l’infection par contact direct.
Le problème est qu’une personne ainsi infectée ne fait pas forcément la maladie. La bactérie peut se développer dans sa gorge et être transmise sans que quiconque s’en aperçoive. Une telle personne est appelée porteur sain car elle contamine sans maladie, et donc sans que l’on puisse le savoir.
La transmission par contact indirect par des objets ou aliments souillés par des malades est considérée comme très rare.
La transmission d’origine animale
C. ulcerans est porté par les animaux domestiques, notamment les chiens et les chats. L’animal porteur de C. ulcerans peut présenter des lésions cutanéo-muqueuses, mais il peut également être asymptomatique. L’Homme est contaminé accidentellement lors d’un contact rapproché avec l’animal. Il n’existe pas de transmission interhumaine.
Les manifestations cliniques de la diphtérie
La période d’incubation de la diphtérie est habituellement de 2 à 6 jours. Le plus souvent, la contamination par la bactérie corynebacterium diphtheriae ne donne pas de symptôme. Quand il y en a, elle peut se manifester par des signes locaux et/ou des signes généraux :
- Les signes locaux les plus graves : croup, toux et fausses membranes qui engagent le pronostic vital.
Le croup est caractérisé par la présence des bacilles de la diphtérie sur le larynx, pouvant entraîner l’asphyxie. Cette inflammation de la trachée et des cordes vocales peut s’accompagner d’un gonflement, œdème, au niveau du cou. Elle se double d’une toux rauque, spécifique du croup. Les médecins du début du XXe siècle étaient préparés à réaliser une trachéotomie pour sauver le patient.
Ces signes sont dus à la bactérie elle-même (corynebacterium diphtheriae surtout). En même temps ou plus tard peuvent apparaître des signes liés, eux, aux toxines sécrétées par la bactérie qui se répandent dans le sang et atteignent de préférence le cœur et le système nerveux périphérique. Myocardites et paralysies peuvent s’ensuivre.
- Les principaux signes généraux sont les myocardites et les complications neurologiques faisant suite à la diffusion de la toxine diphtérique.
L’angine diphtérique : la forme la plus caractéristique
L’angine à fausses membranes, appelée aussi angine diphtérique, est révélée le plus souvent par une dysphagie (difficulté à la déglutition), une fièvre et des adénopathies sous-maxillaires (augmentation du volume des ganglions lymphatiques sous la mâchoire inférieure).
Les fausses membranes, de couleur blanchâtre ou grise, sont localisées sur les amygdales. Elles peuvent s’étendre aux autres parties du pharynx, voire au larynx, pouvant entraîner une asphyxie (croup laryngé).
À la FNS, on retrouve une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
La diphtérie peut également prendre une forme cutanée.
Le diagnostic repose sur des examens spécialisés
Le diagnostic de la diphtérie se fait en réalisant des prélèvements naso-pharyngés des fausses membranes, qui seront traités au laboratoire national de référence (Institut Pasteur d’Algérie).
Après culture, il faut rechercher la présence du gène tox en utilisant la PCR. Après la détection du gène tox, il convient de rechercher la présence de la toxine diphtérique in vitro en utilisant le test d’Elek.
L’antibiogramme, une étape indispensable
Un antibiogramme doit être réalisé après l’isolement du Corynebacterium. Depuis quelques années, nous avons constaté l’émergence de souches résistantes à de nouveaux antibiotiques.
Une surveillance basée sur le diagnostic biologique
Le système de surveillance repose sur la déclaration obligatoire de tout cas de diphtérie. La confirmation ou non des cas se fait par la réalisation de prélèvements naso-pharyngés, qui sont acheminés vers le laboratoire national de référence, l’Institut Pasteur d’Algérie, où sont réalisées les cultures, la PCR tox et le test d’Elek.
Une réémergence favorisée par la baisse de la vaccination
La vaccination a mis à peu près fin à ce fléau, mais il rôde toujours et reste prêt à flamber à nouveau dès que la couverture vaccinale de la population décroît. Le nombre de cas a été divisé par 10 depuis 40 ans.
Ces dernières années, plusieurs pays, dont l’Algérie, connaissent l’apparition de cas importés de diphtérie ayant occasionné des épidémies. Par ailleurs, une émergence de cas de diphtérie d’origine zoonotique pourrait également survenir. Cette réémergence est due à une réticence à la vaccination au sein de la population adulte.
Des épidémies marquantes à travers le monde
Historiquement, plusieurs pays ont été touchés par des épidémies de grande envergure, à l’image de l’URSS entre 1982 et 1983, puis en 1990.
En 1991, plusieurs États de l’ex-URSS ont connu une épidémie qui s’est propagée jusqu’en 1995. Durant cette période, 50 000 cas ont été enregistrés chaque année.
Des cas importés et autochtones en Europe
Depuis l’an 2000, plusieurs pays d’Europe de l’Ouest ont confirmé des cas importés de diphtérie, dont la souche responsable était C. diphtheriae, ainsi que des cas autochtones dus à C. ulcerans.
Le rôle de la transmission animale
L’exposition aux animaux, notamment dans les professions mettant l’homme en contact avec eux, peut entraîner l’apparition de la diphtérie à C. ulcerans.
Une couverture vaccinale insuffisante en cause
Les enquêtes de séroprévalence réalisées en Grande-Bretagne ont permis de rattacher l’apparition des cas de diphtérie à une faible immunisation de la population.
Des épidémies également observées dans les pays en développement
Des pays en voie de développement ont également enregistré des épidémies, notamment l’Équateur et la Thaïlande en 1994, ainsi que l’Afghanistan en 2003, dans les camps de réfugiés.
Une immunité naturelle dans les régions tropicales
Il est à noter que, dans les pays de la région tropicale, à côté de l’immunité acquise, il existe une immunité naturelle qui se développe grâce aux formes cutanées, plus répandues que les formes respiratoires.
La vaccination, le meilleur moyen de prévention
La prévention de la diphtérie repose sur la vaccination utilisant une anatoxine. La vaccination antidiphtérique par l’anatoxine est obligatoire en Algérie, les enfants sont censément protégés. Toutefois, l’immunité baissant avec le temps, les rappels sont nécessaires, surtout lorsque l’on est amené à visiter des régions où la bactérie circule encore.
Un rappel vaccinal tous les dix ans, pour tous les adultes, a été introduit dans le calendrier vaccinal.
Les effets indésirables sont, dans l’ensemble, bénins et transitoires. Une douleur (60 %), un œdème et une rougeur (30 %) au point d’injection sont habituels. Un malaise, une céphalée (20 %) ou une fièvre (5 %) peuvent également survenir.
Protocole du vaccin
La vaccination repose sur :
- une injection à deux et quatre mois
- un rappel à 11 mois
Les rappels ultérieurs de vaccins contre la diphtérie sont recommandés :
- à l’âge de 6 ans, puis entre 11 et 13 ans
- chez l’adulte à 25 ans, 45 ans, 65 ans ; puis tous les 10 ans (75 ans, 85 ans etc.)
Les contre-indications sont rares (maladies graves ou fébriles, allergie au vaccin, premier trimestre de grossesse surtout).
Traitement : Comment soigner la diphtérie ?
Face à une diphtérie, le traitement se fait dans trois directions : contre la bactérie, contre les toxines, et contre la transmission.
Pour commencer on isole le malade pour éviter qu’il ne contamine à son tour son environnement. Quand les antibiotiques ont été disponibles, on les a utilisés le plus tôt possible au cours de la maladie pour stopper à la fois la prolifération bactérienne et la transmission.
Pour éviter les dégâts causés par la toxine diphtérique on utilise un sérum d’antitoxine à utiliser rapidement mais avec précaution. Il neutralisera les toxines présentes dans le sang.
Et enfin on vaccinera quand même car la maladie n’est pas toujours immunisante.
Diphterie et risques pour les voyageurs
La maladie peut être mortelle ou entraîner des complications graves et permanentes chez les personnes non immunisées ou partiellement immunisées. La diphtérie est plus fréquente dans les parties du monde où le taux de vaccination est bas. D’où la nécessité de vérifier si ses vaccinations sont à jour avant de partir.
Maintenir une couverture vaccinale élevée
Afin d’éviter la réémergence de la diphtérie, il est primordial de maintenir des taux de vaccination élevés, y compris chez la population adulte. Il est à rappeler que l’un des plus grands exploits de la santé algérienne est la vaccination.
La réussite de la vaccination est tributaire de plusieurs facteurs, notamment de l’adhésion de la population, qui doit être sensibilisée aux bienfaits des vaccins. Pour rappel, l’OMS a éradiqué la variole, et d’autres pathologies infectieuses connaissent un déclin, comme la rougeole, la tuberculose ou la coqueluche, grâce à cette méthode préventive très efficiente qu’est la vaccination.
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