Les thromboses veineuses superficielles (TVS), longtemps perçues comme de simples complications des varices, occupent aujourd’hui une place à part entière dans la prise en charge des maladies thromboemboliques. Ce changement de perspective a entraîné une révolution dans leur traitement, avec une transition marquée des anti-inflammatoires, autrefois largement utilisés, vers les anticoagulants. Ce repositionnement contribue à réduire les complications associées aux TVS et à améliorer le pronostic des patients.
L’indispensable écho-Doppler veineux
En présence de signes cliniques de TVS, tels qu’une douleur, une induration et une inflammation d’une veine superficielle, un écho-Doppler veineux bilatéral complet est nécessaire. Cet examen permet de confirmer le diagnostic en visualisant une veine remplie de contenu hyperéchogène, souvent incompressible. De plus, il aide à évaluer l’extension de la thrombose — souvent plus vaste que prévue, notamment aux jonctions saphéno-fémorale (JSF) et saphéno-poplitée (JSP) — et à identifier une éventuelle thrombose veineuse profonde (TVP) associée, présente dans environ 25 % des cas. Cette dernière peut se situer en continuité avec la TVS ou se localiser à distance, parfois même sur le membre inférieur opposé.
Nouvelles recommandations de traitement
Depuis la publication de l’étude CALISTO, qui a mis en lumière les bienfaits du fondaparinux pour traiter les TVS de plus de 5 cm, les recommandations internationales préconisent un traitement anticoagulant préventif par fondaparinux ou héparine de bas poids moléculaire, à dose prophylactique, pendant 45 jours pour les cas remplissant les critères d’inclusion de l’étude. Une alternative, le rivaroxaban, a montré une efficacité comparable, mais l’étude n’a pas encore conduit à réviser les recommandations françaises, où le fondaparinux reste privilégié.
Adapter le traitement selon chaque cas
Les traitements sont adaptés en fonction de la longueur de la TVS, de sa localisation, des risques associés, et des conditions médicales du patient. Les recommandations spécifiques sont les suivantes :
- TVS de plus de 5 cm, à plus de 3 cm de la JSF, sans risque thromboembolique : 45 jours de fondaparinux à dose prophylactique.
- TVS inférieure à 5 cm : aucun anticoagulant, sauf en cas de proximité avec une jonction veineuse ou d’antécédents thromboemboliques.
- TVS asymptomatique : pas de traitement, sauf en cas de cancer actif.
- TVS et insuffisance rénale : l’option de traitement dépend de la gravité de l’insuffisance, avec un suivi renforcé par écho-Doppler.
- TVS et grossesse : un traitement préventif par héparine de bas poids moléculaire est recommandé, à prolonger après l’accouchement.
Vers une meilleure prise en charge de la TVS
Cette nouvelle approche de prise en charge, centrée sur l’anticoagulation, marque un pas vers une gestion plus sécurisée et efficace de la TVS. Cependant, certains cas, tels que ceux de TVS non provoquées, peuvent nécessiter des bilans complémentaires, notamment pour rechercher un éventuel cancer sous-jacent. Cette évolution des pratiques permet une prise en charge personnalisée, ciblée, garantissant une meilleure protection contre les complications thromboemboliques.
Mots-clés : Thrombose ; veineuse ; anticoagulant ; écho-Doppler ; CALISTO ; traitement ; varices ; santé ;
